当健康保険組合では、第三者の行為による負傷、労災事故、不適正な医療給付等に関して、健康保険が使えない場合があり、適正な給付を図るための取り組みの一つとして｢健康保険法第59条及び121条｣に基づいて調査を実施し、文書の提出を命ずる場合があります。
通常、医療機関で治療を受けると医師に負傷の原因を聞かれますが、医療機関からの健保への請求書である｢診療報酬明細書（レセプト）｣には、プライバシー保護の観点から詳しい原因が記載されません。
例えば、第三者の行為による負傷の場合、被保険者に照会し、負傷したご本人やご家族に負傷原因等の調査を実施して、加害者の存在する交通事故でありながら、知らずに健康保険で治療を受けている場合には、第三者(加害者)へ医療費の返還を求めたり、仕事中や、通勤途上の負傷の場合は、労災事故として労災保険に切り替えを行って給付の適正化を図る場合があります。
よろしくご理解の程お願い申し上げます。
＜参考＞
健康保険法
第五十九条
保険者は、保険給付に関して必要があると認めるときは、保険給付を受ける者（当該保険給付が被扶養者に係るものである場合には、当該被扶養者を含む。第百二十一条において同じ。）に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又は当該職員に質問若しくは診断をさせることができる。
第百二十一条
保険者は、保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、第五十九条の規定による命令に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだときは、保険給付の全部又は一部を行わないことができる。